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[순환기내과 김성수] 노인성 심방세동
관리자 | 조회 : 5261 | 작성일 :

노인성 심방세동

김성수(광주기독병원 순환기내과 과장 )


심방세동은 지속성 부정맥 가운데 가장 흔한 부정맥이며 노화와 가장 밀접한 부정맥이다. 심방세동의 유병률은 60세 이하 젊은 사람에서는 1% 미만이나, 이후에 급격히 상승하여 80대 이후에는 8-10%에 이른다고 알려져 있으며, 우리나라에서 심방세동의 유병률은 서구에 비해 현저히 낮을 것으로 추정되고 있는데 이는 우리나라가 고령사회로 진입하기 전에 시행된 연구 결과에 근거한 것입니다. 심방세동은 허혈성 뇌졸중 발생 위험을 5배정도 증가시켜 허혈성 뇌졸중 원인의 약 20%를 차지합니다. 심방세동에 의한 색전성 뇌졸중은 다른 원인에 의한 뇌졸중보다 흔히 더 심각한 신체적 장애를 유발시키며, 광범위한 뇌손상에 의해 사망에 이를 수 있어 심방세동은 국민보건에 매우 심각한 영향을 미치는 부정맥이며, 따라서 심방세동의 적절한 치료를 통해서 뇌졸중을 일차 예방하는 것이 중요하다고 할 수 있으며, 현행 치료 지침에서는 뇌졸중 발생 위험을 감소시키기 위해 심방세동 환자에게 적절한 항응고 치료를 받도록 강력하게 권고하고 있습니다. 심방세동은 가슴 두근거림, 호흡곤란, 흉통, 현기증 등 다양한 증상을 수반하지만 증상이 없는 경우도 흔하여 최근에는 증상이 없어도 심전도 선별검사를 통해 심방세동을 찾아내고 혈전색전 위험도를 평가하여 적절한 항응고요법으로 뇌졸중을 예방하는 것을 적극 고려하고 있는 실정입니다.

그러나 심방세동 진단의 중요한 도구인 심전도는 간단하고, 값이 싼 진단 도구이지만, 불확실한 비용-편익 문제 때문에 2009년 이후로 정기건강검진에서 제외되고 있습니다. 심전도가 관상동맥질환의 조기 발견에 제한점이 있다는 것이지만 심전도는 관상동맥질환의 진단에만 사용되는 진단 도구는 아니며 심비대나 심방세동 같은 심장의 구조적 상태 및 율동 상태에 대한 정보를 제공해줄 수 있다는 점을 감안할 때 노인 건강 검진에 반드시 필요한 도구라고 할 수 있다. 또한 건강보험공단은 12유도 심전도 선별검사를 심장 증상이 있는 대상자에게만 허용하고 있지만 많은 수의 심방세동 환자들은 흔히 증상이 없으며, 증상이 없는 심방세동 환자는 증상이 있는 사람보다 뇌졸중이나 일과성 허혈 발작이 더욱 자주 발생한다고 알려져 있으므로 가능하다면 무증상 심방세동 환자에서 고위험군 항응고치료는 시행하는 것이 권장됩니다. 이러한 맥락에서 심전도는 65세에 시행하는 “생애전환기 건강검진” 같은 정부 주도의 정기 건강검진에 포함되는 것이 좋을 것으로 생각된다.

심방세동은 연령에 따라 증가하며 서양의 한 보고에 의하면 60세 이상에서는 1-2%이며, 70세 이상에서는 5%에서, 80세 이상에서는 10%에서 발생한다고 하여 노인 인구의 적지 않은 환자에서 심방세동이 발생함을 알 수 있습니다. 우리나라에서 지역 사회를 기반으로 한 심방세동 유병률 조사는 2001년도 강원도 (60세 이상의 5,551명의 노인을 대상, 유병률 1.2%) 2003년 안성, 안산 지역 (60-69세의2,688명의 노인을 대상, 유병률 1.0%), 2005년도 경상남도 건강검진 (60세 이상의 5,044명의 노인을 대상, 유병률 2.1%), 2015년도 광주 노인건강타운 (60세 이상의 1500명의 노인을 대상, 3.1% 유병률)로 점차적으로 늘어나고 있습니다. 우리 사회는 2007년도부터 노인 고령화 사회로 진입함에 따라 심방세동 환자들이 늘어날 것으로 추정되며, 특히 광주전남지역은 다른 지역에 비해 노인인구의 비중이 높기 때문에 심방세동의 유병률이 더욱 높을 것으로 추정되므로 정확한 유병률 조사 및 이에 대한 뇌졸중 예방을 위한 치료가 필요합니다. 많은 수의 심방세동 환자들은 흔히 무증상을 보이며 이렇게 진단되지 않은 심방세동은 심방세동의 첫 번째 합병증인 뇌졸중으로 주로 나타난다고 보고된바 있어 체계적인 심전도 선별검사 시행을 통해 심방세동을 진단하여 뇌졸중 위험인자 (CHADS2-VAS) 및 출혈 위험인자(HAS BLED)등을 고려하여 적절한 항응고 치료 등을 시행하면 뇌졸중 발생 위험을 감소시킬 수 있을 것입니다.

이러한 심방세동의 치료는 주로 증상 완화와 중대한 합병증의 예방을 목표로 한다. 합병증의 예방은 항응고치료, 심박수조절과 동반질환의 적절한 치료에 의해서 이루어집니다. 이들 치료에 의해서 증상도 완화될 수 있으나 그렇지 않으면 증상 완화를 위해 직류율동전환, 항부정맥약물치료 또는 도자절제술을 시행해야 합니다. 심방세동의 치료전략은 크게 항응고치료, 심박수 조절, 율동 조절로 이루어져 있습니다. 이들 치료전략 가운데 항응고치료와 심박수 조절은 모든 심방세동 환자에서 시행해야 하고 율동 조절은 발작성이나 지속성 심방세동에서 고려합니다. 심방세동의 치료는 항상 항응고 치료와 심박수 조절로부터 시작한다. 심박수 조절에도 불구하고 증상이 있으면 율동 조절 요법을 시행합니다. 심박수 조절은 동율동이 지속적으로 유지되지 않는 한 계속해야 합니다.


가. 항응고 치료

심방세동에서 항응고 치료는 아무리 강조해도 지나치지 않고 모든 환자에서 필수적으로 시행되어야 합니다. 그러나 실제 임상에서는 와파린을 이용한 항응고요법이 필요한 환자의 50%정도에서 시행되고 있고 이들 환자의 50% 정도에서만 적절하였다고 보고된 바 있습니다. 심방세동의 율동전환 시 혈전색전이 1-2%에서 발생하고 율동 전환 후 첫 10일 동안에 집중적으로 발생하고 이는 율동전환 방법 (항부정맥제, 직류충격, 또는 도자절제)과 무관합니다. 따라서 항응고치료는 방법에 상관없이 율동전환 전 3주, 전환 후 4주 이상 시행해야 합니다. 혈전색전의 위험도가 높은 경우에는 동율동이 회복된 후에도 항응고치료를 지속하는 것이 좋습니다.


나. 심박수 조절 (rate control)

심방세동에 의한 증상과 혈역학적인 변화에 가장 크게 영향을 미치는 것이 심실 박동수의 증가입니다. 따라서 심박수만 조절하여도 환자 상태를 크게 개선시키고 안정화 시킬 수 있습니다. 심박수 조절은 율동 회복에 비해 신속하고 안전하게 시행할 수 있고 대규모 연구에서 율동 조절과 대등하거나 우수한 결과를 보였습니다. 따라서 심박수 조절은 심방세동 환자를 처음 접할 때 항혈전요법과 함께 일차적으로 시행해야 하고 율동 조절에 실패하거나 포기한 경우에는 장기적으로 지속해야 합니다. 급성기에는 환자 상태가 안정된 경우에는 베타차단제나 비혈관선택성칼슘길항제를 경구로 투여하고, 상태가 불량한 경우에는 직류율동전환도 적극 고려해야 합니다.


다. 율동 조절 (rhythm control)

심방세동의 동율동 전환에 허가된 항부정맥제는 class IC와 III 약물입니다. 적절한 환자에게 있어서 적절한 약물을 통해서 율동 조절을 시도해보고 실패시 도자 절제술을 고려해 볼 수 있다. 도자절제술은 6주 이상 적절한 항부정맥 약물요법에도 반응하지 않거나 일시적으로 반응한 후 재발한 증상이 있는 발작성 또는 지속성 심방세동에 대해서 적응이 되는 시술로 최근 성공률이 점차적으로 높아지고 있어 각광받고 있습니다.


 

 

 

 



 

대한민국 노인에서 심방세동의 유병률은 3.1%이다. 이중 거의 절반 (43.4%)의 심방세동 환자들이 진단되지 않아 노인에서 심전도 검진이 필요함을 알 수 있었다. 연령별 심방세동 유병률은 60-69세 연령군의1.0%에서 80세 이상 연령군의7.2%로 급격하게 증가하였다.

 

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